Valinnan vapautta sosiaa­li­huollon näkökul­masta pohtinut yliso­si­aa­li­neuvos Aulikki Kananoja luottaa sosiaali- ja terveys­pal­ve­luiden integraation toteu­tu­miseen, vaikka monia kysymyksiä onkin vielä auki.

 

Valinnan­va­pautta selkiyt­tänyt selvi­tys­mies­ryhmä esitteli ratkai­sunsa toukokuun lopulla.  Selvi­tys­hen­kilöt päätyivät vaihtoehtoon 2, väestö­vas­tuiseen sosiaali- ja terveys­kes­kukseen, mutta lisättynä äitiys- ja lasten­neu­vo­la­pal­ve­luilla. Valin­nan­va­pauden kannalta keskeinen rooli on sosiaali- ja terveys­kes­kuk­sella, joka voi olla julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin toteuttama. Asukas voi valita, minkä sosiaali- ja terveys­kes­kuksen asiak­kaaksi hän haluaa listautua.

Yliso­si­aa­li­neuvos Aulikki Kananoja on tyyty­väinen perus­rat­kaisuun ja siihen, että sote-integraatio on istutettu järjes­telmään lujasti: sosiaali- ja terveys­kes­kukseen tullaan niin tervey­del­listen kuin sosiaa­lis­tenkin huolien kanssa.
− Ratkaisu on itse asiassa melko lähellä nykyistä järjes­telmää. Muutos tulee olemaan suurempi yksityisen sektorin toimi­joille kuin julkisen sektorin tuotta­mille palve­luille. Ne joutuvat nimittäin täyden­tämään  terveys­pal­ve­lunsa sosiaalipalveluilla.

Moni terveys­pal­ve­luita tuottava on ihmetellyt, mihin sosiaa­li­pal­ve­luita terveys­kes­kuk­sissa tarvitaan. Kanano­jalla on tähän vastaus valmiina: sote-uudis­tuksen lähtö­kohtana oli vaikut­ta­vuuden ja säästöjen hakeminen sosiaali– ja tervey­den­huollon integraa­tiosta. Käytännön elämä puhuu integraation puolesta.
− Jos vanhus tulee toistu­vasti akuut­ti­päi­vys­tykseen ilman tervey­del­lisiä ongelmia, taustalla on mitä ilmei­simmin turvat­to­muutta ja yksinäi­syyttä, joihin tarvitaan elämän­ti­lanteen selvit­tä­mistä ja sosiaa­lialan osaamista. Jos potilaalla on flunssa, ei sosiaa­li­pal­ve­luita tarvita.

− Olennaista kuitenkin on, että samassa keskuk­sessa on molempien alojen asian­tun­temus saata­villa, eikä potilaan tarvitse hakea palve­luitaan eri puolilta. Hän saa apua sen mukaan, mitä hän tarvitsee.

Asiakas kohteesta toimijaksi

Kananoja kuvaa sote-palve­luiden muutosta paradig­ma­muu­toksena. Nykyinen järjes­telmä perustuu yli 300 kuntaan  hajau­tettuun järjes­tämis– ja rahoi­tus­vas­tuuseen ja julkisiin palve­luihin painot­tu­neeseen tuotta­miseen. Asiakas on usein palve­luiden kohde.

Raskas lastensuojelu ei tule kuulumaan valinnanvapauden piiriin.

Uudessa mallissa roolit kääntyvät ympäri. Asiak­kaasta tulee valin­noillaan tuotan­to­pro­sessia ohjaava tekijä. Tuotanto hajaantuu erilai­sille tuotta­jille, ja järjes­tämis- ja rahoi­tus­vastuu puolestaan keskittyy valtiolle ja maakuntiin. Kananoja pitää muutoksen suuntaa järkevänä. Riskinä on kuitenkin se, että tuotanto hajautuu liikaa ja alkaa ohjatay toimintaa, jopa sen tarkoitusta.

Mitä asiakas lopulta valitsee?

Asiakkaan valin­nan­mah­dol­lisuus toteutuu kahdessa vaiheessa. Hän voi ensin­näkin valita, minkä sosiaali- ja terveys­kes­kuksen käyttä­jäksi listautuu: yksityisen, julkisen vai kolmannen sektorin. Listau­tu­misen voi vaihtaa puolen vuoden välein. Jos väestö­vas­tuinen sote-keskus ei itse tarjoa asiakkaan tarvit­semaa palvelua, asiakas saa lähetteen tai ohjauksen ulkopuo­lisiin palveluihin.

Tarjolla olevista ja valta­kun­nal­li­sesti hyväk­sy­tyistä palve­lujen tuotta­jista asiakas voi valita parhaiten tarvettaan vastaavan. Sote-keskuksen rahoitus seuraa mukana. Erityis­tason palvelut eivät kuulu valin­nan­va­pauden piiriin.
Kun yleinen linjaus on, että perus­tason palvelut kuuluvat valin­nan­va­pauden piiriin, mutta erikois­tason palvelut kuten huippu­lää­ke­tiede eivät, niin missä menee raja sosiaa­li­huol­lossa, kuten esimer­kiksi lastensuojelussa?

− Raskas lasten­suojelu ei tule kuulumaan valin­nan­va­pauden piiriin, toteaa Aulikki Kananoja yksiselitteisesti.

− Rajanveto ei ole yksin­ker­taista. Sosiaa­li­huol­tolain mukaiset lasten ja perheiden palvelut yleisinä palve­luina kuuluvat valin­nan­va­pauden piiriin, mutta missä vaiheessa valin­nan­vapaus loppuu ja ollaan raskaissa lasten­suo­je­lu­pal­ve­luissa, sitä rajan­vetoa joudutaan jatko­työssä pohtimaan.

Valin­nan­vapaus ja sosiaa­li­huollon viranomaispäätökset

Sosiaa­li­huol­lossa tehdään viran­omais­pää­töksiä, jotka ovat joskus asiakkaan tahdon­vas­taisia. Perus­tuslaki määrää, että viran­omais­toi­mintaa ei voi yksityistää. Yksityi­sissä ja kolmannen sektorin sote-keskuk­sissa viranomaispäätöksiä
ei voida tehdä. Tämän hetkisen käsityksen mukaan tulevai­suu­dessa viran­omais­pää­töksiä tehdään vain maakun­nal­li­sissa organisaatioissa.

Voiko arviointi-, suunnittelu- ja päätöstyön eriyttää vai ovatko ne yhtä prosessia? Näistä kysymyk­sistä on monia mieli­pi­teitä. Joidenkin mielestä jo arvioin­tityö on viran­omais­työtä, toisten mielestä vain päätök­senteko on viran­omaisen tehtävä. Päätös­pro­sessiin kuitenkin kuuluu asiakkaan osallisuus ja hänen tahtonsa kuuleminen.
Aulikki Kananoja pohtii kysymystä rinnastaen sitä lääkärin työhön.

Miksi sosiaalihuollossa joka ikisestä palvelusta pitää tehdä valituskelpoinen viranomaispäätös?


− Tervey­den­huol­lossa potilas pääsee etenemään erityis­tason palve­luihin lääkärin lähet­teellä. Ei lääkäri tee jokai­sesta diagnoo­sista hallin­to­pää­töstä. Miksi sosiaa­li­huol­lossa joka ikisestä palve­lusta pitää tehdä valitus­kel­poinen viran­omais­päätös? Eikö asiakkaan oikeus­turvaa voida muilla keinoin taata? Vai onko kyse siitä, että tässä vaikuttaa sosiaa­li­huollon vanha tarve kontrol­loida ammat­ti­laisten ratkaisuja?

Kananoja olisi taipu­vainen ajatte­lemaan, että sosiaa­li­huollon arviointi- ja asiakas­suun­ni­telman teko ovat ammatil­lista työtä. Vähän niin kuin diagnoosin ja hoito­suun­ni­telman teko tervey­den­huollon puolella. Silloin kun viran­omais­pää­töstä tarvitaan, se tehtäisiin palve­lusuun­ni­tel­masta ja tietenkin tahdon­vas­tai­sista toimista.

Kananoja näkee myös viran­omais­rat­kai­sujen irrot­ta­misen ongelmat: viran­omais­pää­töksen tekijöistä uhkaa tulla päätö­sau­to­maatteja, vaikka päätök­senteko edellyttää hyvää pereh­ty­mistä suunni­telman sisältöön ja tehtyihin arvioin­teihin eli ammatil­lista työtä.

Laadulla kilpaillaan

Rahoitus sote-keskuksiin tulee sen mukaan, kuinka moni asiakas on keskuksen valinnut. Palve­lu­lupaus eli palve­luiden sisältö ja laajuus sekä palve­luiden hinnat määri­tellään keskistetysti.

Tuottajat kilpai­levat laadulla. Kananoja näkee tässä haasteen nimenomaan sosiaa­li­huollon puolella, jossa kilpai­lu­ti­lanne on uusi. Yksityinen terveys­pal­ve­lu­bisnes on jo orien­taa­tioltaan kilpai­lu­hen­kinen, mikä heijastuu asiakastyön vaati­muksiin. Nähtä­väksi jää, mitä tämä tulee edellyt­tämään sosiaa­li­huollon ammattihenkilöiltä.

− Jos työorien­taatio on aiemmin kummunnut lainsää­dännön ja hallinnon kautta, tarvitaan orien­taation muutosta.  On myös osattava arvioida, missä asiakas tarvitsee sosiaa­li­työn­te­kijää tai sosiaa­lioh­jaajaa, Kananoja toteaa.

Äänes­tä­minen ei enää riitä

Uusi sote-malli vaatii kansa­lai­silta aktii­vista roolia palve­luiden kehit­tä­mi­sessä. Asukas- ja asiakas­osal­lisuus nousevat
uuteen merki­tykseen. Kansa­lais­toi­minnan järjes­tä­mi­sessä Aulikki Kananoja näkee kolmannen sektorin roolin tärkeänä.

Vertai­lu­kohdan voi hakea Iso-Britan­niasta, jossa asukas­ryhmät ovat aktii­visia ja asiakas­osal­lisuus arkea palve­lu­tuo­tan­nossa. Oma lukunsa ovat asiakkaat, jotka eivät osaa valita eivätkä vaatia. He tarvit­sevat tukea ja apua. Palve­luohjaus tulee nousemaan tärkeään asemaan.

Tarvi­taanko kaikkien palve­luiden yhtiöittämistä

Halli­tuksen vahva vaatimus kaiken palve­lu­tuo­tannon yhtiöit­tä­mi­sestä tuli selvi­tys­hen­ki­löil­lekin yllätyksenä. Jää nähtä­väksi, miten halli­tuksen vaatimus toteutuu. Yliso­si­aa­li­neuvos pohtii hyvin­voin­ti­lo­giikan ja yrittä­jyys­lo­giikan jännit­teistä suhdetta.
− Yrityksen tehtävän on tuottaa voittoa. Yhteis­kun­nal­listen hyvin­voin­ti­pal­ve­luiden tehtävänä on ehkäistä ongelmia, vähentää palve­lujen tarvetta ja kaventaa hyvin­voin­tieroja. Miten yritykset taipuvat toteut­tamaan näitä yhteis­kun­nal­lisia tavoit­teita? Miten tavoit­teiden toteu­tu­mista seurataan ja mitataan?

Kananoja näkee vaaran, että järjes­telmä palkitsee niitä, jotka tuottavat eniten suorit­teita mahdol­li­simman alhaisin kustan­nuksin sen sijaan, että seurataan palve­luiden vaiku­tuksia väestön hyvinvointiin.
− Tilaajan asian­tun­te­muksen on oltava parempi kuin tuottajan, muuten on vaara, että järjes­tel­mästä tulee uotta­ja­läh­töinen ja tarjon­ta­pai­not­teinen, toteaa Kananoja.

Näin kävi Ruotsissa, jossa Raha seuraa asiakasta -malli ei johtanut tervey­se­rojen kaven­tu­miseen eikä palve­lujen alueel­lisen saata­vuuden tasa-arvoon. Palve­lun­tuot­tajat tuottavat hyvin­voi­ville ja vaati­ville asiak­kaille palve­luita väestö­kes­kuk­sissa, mutta huonosti voivat ja haja-asutusa­lueilla asuvat kärsivät edelleen palve­lujen puutteista.
− Valtio­val­lalle ja maakun­nille jää suuri tehtävä ohjata prosessia, seurata sen vaikut­ta­vuutta ja tuloksia.

Kristiina Koski­luoma

 

1 ”Omatiimi”
  • Vastaa Tanskan ja Keski-Euroopan maiden perhelääkärimallia.
  • ”Omatiimiin” sisältyy sosiaa­liohjaus, sosiaa­li­työn­te­kijän itsenäinen vastaanotto, tervey­den­hoi­tajan ja sairaan­hoi­tajan itsenäinen vastaanotto, yleis­lää­kärin vastaanotto.
  • Asukas valitsee ”Omatiimin” asioin­ti­pai­kakseen. Asukas voi vaihtaa palve­lujen tuottajan tietyin välein. Muut perus­tason palvelut ovat laajan valin­nan­va­pauden piirissä.
2 Väestö­vas­tuinen sosiaali- ja terveyskeskus
  • Tarjoaa yllä mainit­tujen palve­lujen lisäksi kirjon paikal­li­sesti toteu­tet­tavia sosiaa­li­huollon palveluja: perhe­työtä, kasvatus- ja perhe­neu­vontaa, päihde- ja mielen­ter­veys­työtä sekä terveyden edistämistä.
  • Muut palvelut ovat laajan valin­nan­va­pauden piirissä.
3 Monitoi­minen sosiaali- ja  terveyskeskus
  • Sisältää edellä mainit­tujen palve­lujen lisäksi äitiys- ja lasten­neu­volat, koulu- ja opiske­li­ja­ter­vey­den­huollon sekä työterveyshuollon.
  • Muut palvelut ovat laajan valin­nan­va­pauden piirissä.
4 Integroitu sosiaali- ja terveyskeskus
  • Tuottaa kaikki perus­tason palvelut.
  • Valin­nan­vapaus rajoittuu sosiaali- ja terveys­kes­kuksen valintaan asiointipaikaksi.
  • Suun tervey­den­huoltoa tulee selvi­tys­hen­ki­löiden mielestä kuitenkin tarkas­tella erikseen.