Valinnan vapautta sosiaalihuollon näkökulmasta pohtinut ylisosiaalineuvos Aulikki Kananoja luottaa sosiaali- ja terveyspalveluiden integraation toteutumiseen, vaikka monia kysymyksiä onkin vielä auki.

 

Valin­nan­va­pautta sel­kiyt­tä­nyt sel­vi­tys­mies­ryhmä esit­teli rat­kai­sunsa tou­ko­kuun lopulla.  Selvityshenkilöt pää­tyi­vät vaih­toeh­toon 2, väes­tö­vas­tui­seen sosi­aali- ja ter­veys­kes­kuk­seen, mutta lisät­tynä äitiys- ja las­ten­neu­vo­la­pal­ve­luilla. Valinnanvapauden kan­nalta kes­kei­nen rooli on sosi­aali- ja ter­veys­kes­kuk­sella, joka voi olla jul­ki­sen, yksi­tyi­sen tai kol­man­nen sek­to­rin toteut­tama. Asukas voi valita, minkä sosi­aali- ja ter­veys­kes­kuk­sen asiak­kaaksi hän haluaa listautua.

Ylisosiaalineuvos Aulikki Kananoja on tyy­ty­väi­nen perus­rat­kai­suun ja sii­hen, että sote-inte­graa­tio on istu­tettu jär­jes­tel­mään lujasti: sosi­aali- ja ter­veys­kes­kuk­seen tul­laan niin ter­vey­del­lis­ten kuin sosi­aa­lis­ten­kin huo­lien kanssa.
− Ratkaisu on itse asiassa melko lähellä nykyistä jär­jes­tel­mää. Muutos tulee ole­maan suu­rempi yksi­tyi­sen sek­to­rin toi­mi­joille kuin jul­ki­sen sek­to­rin tuot­ta­mille pal­ve­luille. Ne jou­tu­vat nimit­täin täy­den­tä­mään  ter­veys­pal­ve­lunsa sosiaalipalveluilla.

Moni ter­veys­pal­ve­luita tuot­tava on ihme­tel­lyt, mihin sosi­aa­li­pal­ve­luita ter­veys­kes­kuk­sissa tar­vi­taan. Kananojalla on tähän vas­taus val­miina: sote-uudis­tuk­sen läh­tö­koh­tana oli vai­kut­ta­vuu­den ja sääs­tö­jen hake­mi­nen sosi­aali– ja ter­vey­den­huol­lon inte­graa­tiosta. Käytännön elämä puhuu inte­graa­tion puolesta.
− Jos van­hus tulee tois­tu­vasti akuut­ti­päi­vys­tyk­seen ilman ter­vey­del­li­siä ongel­mia, taus­talla on mitä ilmei­sim­min tur­vat­to­muutta ja yksi­näi­syyttä, joi­hin tar­vi­taan elä­män­ti­lan­teen sel­vit­tä­mistä ja sosiaali­alan osaa­mista. Jos poti­laalla on flunssa, ei sosi­aa­li­pal­ve­luita tarvita.

− Olennaista kui­ten­kin on, että samassa kes­kuk­sessa on molem­pien alo­jen asian­tun­te­mus saa­ta­villa, eikä poti­laan tar­vitse hakea pal­ve­lui­taan eri puo­lilta. Hän saa apua sen mukaan, mitä hän tarvitsee.

Asiakas kohteesta toimijaksi

Kananoja kuvaa sote-pal­ve­lui­den muu­tosta para­dig­ma­muu­tok­sena. Nykyinen jär­jes­telmä perus­tuu yli 300 kun­taan  hajau­tet­tuun jär­jes­tä­mis– ja rahoi­tus­vas­tuuseen ja jul­ki­siin pal­ve­lui­hin pai­not­tu­nee­seen tuot­ta­mi­seen. Asiakas on usein pal­ve­lui­den kohde.

Raskas lastensuojelu ei tule kuulumaan valinnanvapauden piiriin.

Uudessa mal­lissa roo­lit kään­ty­vät ympäri. Asiakkaasta tulee valin­noil­laan tuo­tan­to­pro­ses­sia ohjaava tekijä. Tuotanto hajaan­tuu eri­lai­sille tuot­ta­jille, ja jär­jes­tä­mis- ja rahoi­tus­vas­tuu puo­les­taan kes­kit­tyy val­tiolle ja maa­kun­tiin. Kananoja pitää muu­tok­sen suun­taa jär­ke­vänä. Riskinä on kui­ten­kin se, että tuo­tanto hajau­tuu lii­kaa ja alkaa ohja­tay toi­min­taa, jopa sen tarkoitusta.

Mitä asiakas lopulta valitsee?

Asiakkaan valin­nan­mah­dol­li­suus toteu­tuu kah­dessa vai­heessa. Hän voi ensin­nä­kin valita, minkä sosi­aali- ja ter­veys­kes­kuk­sen käyt­tä­jäksi lis­tau­tuu: yksi­tyi­sen, jul­ki­sen vai kol­man­nen sek­to­rin. Listautumisen voi vaih­taa puo­len vuo­den välein. Jos väes­tö­vas­tui­nen sote-kes­kus ei itse tar­joa asiak­kaan tar­vit­se­maa pal­ve­lua, asia­kas saa lähet­teen tai ohjauk­sen ulko­puo­li­siin palveluihin.

Tarjolla ole­vista ja val­ta­kun­nal­li­sesti hyväk­sy­tyistä pal­ve­lu­jen tuot­ta­jista asia­kas voi valita par­hai­ten tar­vet­taan vas­taa­van. Sote-kes­kuk­sen rahoi­tus seu­raa mukana. Erityistason pal­ve­lut eivät kuulu valin­nan­va­pau­den piiriin.
Kun ylei­nen lin­jaus on, että perus­ta­son pal­ve­lut kuu­lu­vat valin­nan­va­pau­den pii­riin, mutta eri­kois­ta­son pal­ve­lut kuten huip­pu­lää­ke­tiede eivät, niin missä menee raja sosi­aa­li­huol­lossa, kuten esi­mer­kiksi lastensuojelussa?

− Raskas las­ten­suo­jelu ei tule kuu­lu­maan valin­nan­va­pau­den pii­riin, toteaa Aulikki Kananoja yksiselitteisesti.

− Rajanveto ei ole yksin­ker­taista. Sosiaalihuoltolain mukai­set las­ten ja per­hei­den pal­ve­lut ylei­sinä pal­ve­luina kuu­lu­vat valin­nan­va­pau­den pii­riin, mutta missä vai­heessa valin­nan­va­paus lop­puu ja ollaan ras­kaissa las­ten­suo­je­lu­pal­ve­luissa, sitä rajan­ve­toa jou­du­taan jat­ko­työssä pohtimaan.

Valinnanvapaus ja sosiaalihuollon viranomaispäätökset

Sosiaalihuollossa teh­dään viran­omais­pää­tök­siä, jotka ovat jos­kus asiak­kaan tah­don­vas­tai­sia. Perustuslaki mää­rää, että viran­omais­toi­min­taa ei voi yksi­tyis­tää. Yksityisissä ja kol­man­nen sek­to­rin sote-kes­kuk­sissa viranomaispäätöksiä
ei voida tehdä. Tämän het­ki­sen käsi­tyk­sen mukaan tule­vai­suu­dessa viran­omais­pää­tök­siä teh­dään vain maa­kun­nal­li­sissa organisaatioissa.

Voiko arviointi‑, suun­nit­telu- ja pää­tös­työn eriyt­tää vai ovatko ne yhtä pro­ses­sia? Näistä kysy­myk­sistä on monia mie­li­pi­teitä. Joidenkin mie­lestä jo arvioin­ti­työ on viran­omais­työtä, tois­ten mie­lestä vain pää­tök­sen­teko on viran­omai­sen teh­tävä. Päätösprosessiin kui­ten­kin kuu­luu asiak­kaan osal­li­suus ja hänen tah­tonsa kuuleminen.
Aulikki Kananoja poh­tii kysy­mystä rin­nas­taen sitä lää­kä­rin työhön.

Miksi sosiaalihuollossa joka ikisestä palvelusta pitää tehdä valituskelpoinen viranomaispäätös?


− Terveydenhuollossa poti­las pää­see ete­ne­mään eri­tyis­ta­son pal­ve­lui­hin lää­kä­rin lähet­teellä. Ei lää­käri tee jokai­sesta diag­noo­sista hal­lin­to­pää­töstä. Miksi sosi­aa­li­huol­lossa joka iki­sestä pal­ve­lusta pitää tehdä vali­tus­kel­poi­nen viran­omais­pää­tös? Eikö asiak­kaan oikeus­tur­vaa voida muilla kei­noin taata? Vai onko kyse siitä, että tässä vai­kut­taa sosi­aa­li­huol­lon vanha tarve kont­rol­loida ammat­ti­lais­ten ratkaisuja?

Kananoja olisi tai­pu­vai­nen ajat­te­le­maan, että sosi­aa­li­huol­lon arviointi- ja asia­kas­suun­ni­tel­man teko ovat amma­til­lista työtä. Vähän niin kuin diag­noo­sin ja hoi­to­suun­ni­tel­man teko ter­vey­den­huol­lon puo­lella. Silloin kun viran­omais­pää­töstä tar­vi­taan, se teh­täi­siin pal­ve­lusuun­ni­tel­masta ja tie­ten­kin tah­don­vas­tai­sista toimista.

Kananoja näkee myös viran­omais­rat­kai­su­jen irrot­ta­mi­sen ongel­mat: viran­omais­pää­tök­sen teki­jöistä uhkaa tulla pää­tö­sau­to­maat­teja, vaikka pää­tök­sen­teko edel­lyt­tää hyvää pereh­ty­mistä suun­ni­tel­man sisäl­töön ja teh­tyi­hin arvioin­tei­hin eli amma­til­lista työtä.

Laadulla kilpaillaan

Rahoitus sote-kes­kuk­siin tulee sen mukaan, kuinka moni asia­kas on kes­kuk­sen valin­nut. Palvelulupaus eli pal­ve­lui­den sisältö ja laa­juus sekä pal­ve­lui­den hin­nat mää­ri­tel­lään keskistetysti.

Tuottajat kil­pai­le­vat laa­dulla. Kananoja näkee tässä haas­teen nime­no­maan sosi­aa­li­huol­lon puo­lella, jossa kil­pai­lu­ti­lanne on uusi. Yksityinen ter­veys­pal­ve­lu­bis­nes on jo orien­taa­tiol­taan kil­pai­lu­hen­ki­nen, mikä hei­jas­tuu asia­kas­työn vaa­ti­muk­siin. Nähtäväksi jää, mitä tämä tulee edel­lyt­tä­mään sosi­aa­li­huol­lon ammattihenkilöiltä.

− Jos työ­orien­taa­tio on aiem­min kum­mun­nut lain­sää­dän­nön ja hal­lin­non kautta, tar­vi­taan orien­taa­tion muu­tosta.  On myös osat­tava arvioida, missä asia­kas tar­vit­see sosi­aa­li­työn­te­ki­jää tai sosi­aa­lioh­jaa­jaa, Kananoja toteaa.

Äänestäminen ei enää riitä

Uusi sote-malli vaa­tii kan­sa­lai­silta aktii­vista roo­lia pal­ve­lui­den kehit­tä­mi­sessä. Asukas- ja asia­kas­osal­li­suus nousevat
uuteen mer­ki­tyk­seen. Kansalaistoiminnan jär­jes­tä­mi­sessä Aulikki Kananoja näkee kol­man­nen sek­to­rin roo­lin tärkeänä.

Vertailukohdan voi hakea Iso-Britanniasta, jossa asu­kas­ryh­mät ovat aktii­vi­sia ja asia­kas­osal­li­suus arkea pal­ve­lu­tuo­tan­nossa. Oma lukunsa ovat asiak­kaat, jotka eivät osaa valita eivätkä vaa­tia. He tar­vit­se­vat tukea ja apua. Palveluohjaus tulee nouse­maan tär­ke­ään asemaan.

Tarvitaanko kaikkien palveluiden yhtiöittämistä

Hallituksen vahva vaa­ti­mus kai­ken pal­ve­lu­tuo­tan­non yhtiöit­tä­mi­sestä tuli sel­vi­tys­hen­ki­löil­le­kin yllä­tyk­senä. Jää näh­tä­väksi, miten hal­li­tuk­sen vaa­ti­mus toteu­tuu. Ylisosiaalineuvos poh­tii hyvin­voin­ti­lo­gii­kan ja yrit­tä­jyys­lo­gii­kan jän­nit­teistä suhdetta.
− Yrityksen teh­tä­vän on tuot­taa voit­toa. Yhteiskunnallisten hyvin­voin­ti­pal­ve­lui­den teh­tä­vänä on ehkäistä ongel­mia, vähen­tää pal­ve­lu­jen tar­vetta ja kaven­taa hyvin­voin­tie­roja. Miten yri­tyk­set tai­pu­vat toteut­ta­maan näitä yhteis­kun­nal­li­sia tavoit­teita? Miten tavoit­tei­den toteu­tu­mista seu­ra­taan ja mitataan?

Kananoja näkee vaa­ran, että jär­jes­telmä pal­kit­see niitä, jotka tuot­ta­vat eni­ten suo­rit­teita mah­dol­li­sim­man alhai­sin kus­tan­nuk­sin sen sijaan, että seu­ra­taan pal­ve­lui­den vai­ku­tuk­sia väes­tön hyvinvointiin.
− Tilaajan asian­tun­te­muk­sen on oltava parempi kuin tuot­ta­jan, muu­ten on vaara, että jär­jes­tel­mästä tulee uot­ta­ja­läh­töi­nen ja tar­jon­ta­pai­not­tei­nen, toteaa Kananoja.

Näin kävi Ruotsissa, jossa Raha seu­raa asia­kasta ‑malli ei joh­ta­nut ter­vey­se­ro­jen kaven­tu­mi­seen eikä pal­ve­lu­jen alu­eel­li­sen saa­ta­vuu­den tasa-arvoon. Palveluntuottajat tuot­ta­vat hyvin­voi­ville ja vaa­ti­ville asiak­kaille pal­ve­luita väes­tö­kes­kuk­sissa, mutta huo­nosti voi­vat ja haja-asu­tusa­lueilla asu­vat kär­si­vät edel­leen pal­ve­lu­jen puutteista.
− Valtiovallalle ja maa­kun­nille jää suuri teh­tävä ohjata pro­ses­sia, seu­rata sen vai­kut­ta­vuutta ja tuloksia.

Kristiina Koskiluoma

 

1 ”Omatiimi”
  • Vastaa Tanskan ja Keski-Euroopan mai­den perhelääkärimallia.
  • ”Omatiimiin” sisäl­tyy sosi­aa­lioh­jaus, sosi­aa­li­työn­te­ki­jän itse­näi­nen vas­taan­otto, ter­vey­den­hoi­ta­jan ja sai­raan­hoi­ta­jan itse­näi­nen vas­taan­otto, yleis­lää­kä­rin vastaanotto.
  • Asukas valit­see ”Omatiimin” asioin­ti­pai­kak­seen. Asukas voi vaih­taa pal­ve­lu­jen tuot­ta­jan tie­tyin välein. Muut perus­ta­son pal­ve­lut ovat laa­jan valin­nan­va­pau­den piirissä.
2 Väestövastuinen sosiaali- ja terveyskeskus
  • Tarjoaa yllä mai­nit­tu­jen pal­ve­lu­jen lisäksi kir­jon pai­kal­li­sesti toteu­tet­ta­via sosi­aa­li­huol­lon pal­ve­luja: per­he­työtä, kas­va­tus- ja per­he­neu­von­taa, päihde- ja mie­len­ter­veys­työtä sekä ter­vey­den edistämistä.
  • Muut pal­ve­lut ovat laa­jan valin­nan­va­pau­den piirissä.
3 Monitoiminen sosiaali- ja  terveyskeskus
  • Sisältää edellä mai­nit­tu­jen pal­ve­lu­jen lisäksi äitiys- ja las­ten­neu­vo­lat, koulu- ja opis­ke­li­ja­ter­vey­den­huol­lon sekä työterveyshuollon.
  • Muut pal­ve­lut ovat laa­jan valin­nan­va­pau­den piirissä.
4 Integroitu sosiaali- ja terveyskeskus
  • Tuottaa kaikki perus­ta­son palvelut.
  • Valinnanvapaus rajoit­tuu sosi­aali- ja ter­veys­kes­kuk­sen valin­taan asiointipaikaksi.
  • Suun ter­vey­den­huol­toa tulee sel­vi­tys­hen­ki­löi­den mie­lestä kui­ten­kin tar­kas­tella erikseen.