Valinnan vapautta sosiaa­li­huollon näkökul­masta pohtinut yliso­si­aa­li­neuvos Aulikki Kananoja luottaa sosiaali- ja terveys­pal­ve­luiden integraation toteu­tu­miseen, vaikka monia kysymyksiä onkin vielä auki.

 

Valinnan­va­pautta selkiyt­tänyt selvi­tys­mies­ryhmä esitteli ratkai­sunsa toukokuun lopulla.  Selvi­tys­hen­kilöt päätyivät vaihtoehtoon 2, väestö­vas­tuiseen sosiaali- ja terveys­kes­kukseen, mutta lisättynä äitiys- ja lasten­neu­vo­la­pal­ve­luilla. Valin­nan­va­pauden kannalta keskeinen rooli on sosiaali- ja terveys­kes­kuk­sella, joka voi olla julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin toteuttama. Asukas voi valita, minkä sosiaali- ja terveys­kes­kuksen asiak­kaaksi hän haluaa listautua.

Yliso­si­aa­li­neuvos Aulikki Kananoja on tyyty­väinen perus­rat­kaisuun ja siihen, että sote-integraatio on istutettu järjes­telmään lujasti: sosiaali- ja terveys­kes­kukseen tullaan niin tervey­del­listen kuin sosiaa­lis­tenkin huolien kanssa.
− Ratkaisu on itse asiassa melko lähellä nykyistä järjes­telmää. Muutos tulee olemaan suurempi yksityisen sektorin toimi­joille kuin julkisen sektorin tuotta­mille palve­luille. Ne joutuvat nimittäin täyden­tämään  terveys­pal­ve­lunsa sosiaa­li­pal­ve­luilla.

Moni terveys­pal­ve­luita tuottava on ihmetellyt, mihin sosiaa­li­pal­ve­luita terveys­kes­kuk­sissa tarvitaan. Kanano­jalla on tähän vastaus valmiina: sote-uudis­tuksen lähtö­kohtana oli vaikut­ta­vuuden ja säästöjen hakeminen sosiaali– ja tervey­den­huollon integraa­tiosta. Käytännön elämä puhuu integraation puolesta.
− Jos vanhus tulee toistu­vasti akuut­ti­päi­vys­tykseen ilman tervey­del­lisiä ongelmia, taustalla on mitä ilmei­simmin turvat­to­muutta ja yksinäi­syyttä, joihin tarvitaan elämän­ti­lanteen selvit­tä­mistä ja sosiaa­lialan osaamista. Jos potilaalla on flunssa, ei sosiaa­li­pal­ve­luita tarvita.

− Olennaista kuitenkin on, että samassa keskuk­sessa on molempien alojen asian­tun­temus saata­villa, eikä potilaan tarvitse hakea palve­luitaan eri puolilta. Hän saa apua sen mukaan, mitä hän tarvitsee.

Asiakas kohteesta toimi­jaksi

Kananoja kuvaa sote-palve­luiden muutosta paradig­ma­muu­toksena. Nykyinen järjes­telmä perustuu yli 300 kuntaan  hajau­tettuun järjes­tämis– ja rahoi­tus­vas­tuuseen ja julkisiin palve­luihin painot­tu­neeseen tuotta­miseen. Asiakas on usein palve­luiden kohde.

Raskas lastensuojelu ei tule kuulumaan valinnanvapauden piiriin.

Uudessa mallissa roolit kääntyvät ympäri. Asiak­kaasta tulee valin­noillaan tuotan­to­pro­sessia ohjaava tekijä. Tuotanto hajaantuu erilai­sille tuotta­jille, ja järjes­tämis- ja rahoi­tus­vastuu puolestaan keskittyy valtiolle ja maakuntiin. Kananoja pitää muutoksen suuntaa järkevänä. Riskinä on kuitenkin se, että tuotanto hajautuu liikaa ja alkaa ohjatay toimintaa, jopa sen tarkoi­tusta.

Mitä asiakas lopulta valitsee?

Asiakkaan valin­nan­mah­dol­lisuus toteutuu kahdessa vaiheessa. Hän voi ensin­näkin valita, minkä sosiaali- ja terveys­kes­kuksen käyttä­jäksi listautuu: yksityisen, julkisen vai kolmannen sektorin. Listau­tu­misen voi vaihtaa puolen vuoden välein. Jos väestö­vas­tuinen sote-keskus ei itse tarjoa asiakkaan tarvit­semaa palvelua, asiakas saa lähetteen tai ohjauksen ulkopuo­lisiin palve­luihin.

Tarjolla olevista ja valta­kun­nal­li­sesti hyväk­sy­tyistä palve­lujen tuotta­jista asiakas voi valita parhaiten tarvettaan vastaavan. Sote-keskuksen rahoitus seuraa mukana. Erityis­tason palvelut eivät kuulu valin­nan­va­pauden piiriin.
Kun yleinen linjaus on, että perus­tason palvelut kuuluvat valin­nan­va­pauden piiriin, mutta erikois­tason palvelut kuten huippu­lää­ke­tiede eivät, niin missä menee raja sosiaa­li­huol­lossa, kuten esimer­kiksi lasten­suo­je­lussa?

− Raskas lasten­suojelu ei tule kuulumaan valin­nan­va­pauden piiriin, toteaa Aulikki Kananoja yksise­lit­tei­sesti.

− Rajanveto ei ole yksin­ker­taista. Sosiaa­li­huol­tolain mukaiset lasten ja perheiden palvelut yleisinä palve­luina kuuluvat valin­nan­va­pauden piiriin, mutta missä vaiheessa valin­nan­vapaus loppuu ja ollaan raskaissa lasten­suo­je­lu­pal­ve­luissa, sitä rajan­vetoa joudutaan jatko­työssä pohtimaan.

Valin­nan­vapaus ja sosiaa­li­huollon viran­omais­pää­tökset

Sosiaa­li­huol­lossa tehdään viran­omais­pää­töksiä, jotka ovat joskus asiakkaan tahdon­vas­taisia. Perus­tuslaki määrää, että viran­omais­toi­mintaa ei voi yksityistää. Yksityi­sissä ja kolmannen sektorin sote-keskuk­sissa viran­omais­pää­töksiä
ei voida tehdä. Tämän hetkisen käsityksen mukaan tulevai­suu­dessa viran­omais­pää­töksiä tehdään vain maakun­nal­li­sissa organi­saa­tioissa.

Voiko arviointi-, suunnittelu- ja päätöstyön eriyttää vai ovatko ne yhtä prosessia? Näistä kysymyk­sistä on monia mieli­pi­teitä. Joidenkin mielestä jo arvioin­tityö on viran­omais­työtä, toisten mielestä vain päätök­senteko on viran­omaisen tehtävä. Päätös­pro­sessiin kuitenkin kuuluu asiakkaan osallisuus ja hänen tahtonsa kuule­minen.
Aulikki Kananoja pohtii kysymystä rinnastaen sitä lääkärin työhön.

Miksi sosiaalihuollossa joka ikisestä palvelusta pitää tehdä valituskelpoinen viranomaispäätös?


− Tervey­den­huol­lossa potilas pääsee etenemään erityis­tason palve­luihin lääkärin lähet­teellä. Ei lääkäri tee jokai­sesta diagnoo­sista hallin­to­pää­töstä. Miksi sosiaa­li­huol­lossa joka ikisestä palve­lusta pitää tehdä valitus­kel­poinen viran­omais­päätös? Eikö asiakkaan oikeus­turvaa voida muilla keinoin taata? Vai onko kyse siitä, että tässä vaikuttaa sosiaa­li­huollon vanha tarve kontrol­loida ammat­ti­laisten ratkaisuja?

Kananoja olisi taipu­vainen ajatte­lemaan, että sosiaa­li­huollon arviointi- ja asiakas­suun­ni­telman teko ovat ammatil­lista työtä. Vähän niin kuin diagnoosin ja hoito­suun­ni­telman teko tervey­den­huollon puolella. Silloin kun viran­omais­pää­töstä tarvitaan, se tehtäisiin palve­lusuun­ni­tel­masta ja tietenkin tahdon­vas­tai­sista toimista.

Kananoja näkee myös viran­omais­rat­kai­sujen irrot­ta­misen ongelmat: viran­omais­pää­töksen tekijöistä uhkaa tulla päätö­sau­to­maatteja, vaikka päätök­senteko edellyttää hyvää pereh­ty­mistä suunni­telman sisältöön ja tehtyihin arvioin­teihin eli ammatil­lista työtä.

Laadulla kilpaillaan

Rahoitus sote-keskuksiin tulee sen mukaan, kuinka moni asiakas on keskuksen valinnut. Palve­lu­lupaus eli palve­luiden sisältö ja laajuus sekä palve­luiden hinnat määri­tellään keskis­te­tysti.

Tuottajat kilpai­levat laadulla. Kananoja näkee tässä haasteen nimenomaan sosiaa­li­huollon puolella, jossa kilpai­lu­ti­lanne on uusi. Yksityinen terveys­pal­ve­lu­bisnes on jo orien­taa­tioltaan kilpai­lu­hen­kinen, mikä heijastuu asiakastyön vaati­muksiin. Nähtä­väksi jää, mitä tämä tulee edellyt­tämään sosiaa­li­huollon ammat­ti­hen­ki­löiltä.

− Jos työorien­taatio on aiemmin kummunnut lainsää­dännön ja hallinnon kautta, tarvitaan orien­taation muutosta.  On myös osattava arvioida, missä asiakas tarvitsee sosiaa­li­työn­te­kijää tai sosiaa­lioh­jaajaa, Kananoja toteaa.

Äänes­tä­minen ei enää riitä

Uusi sote-malli vaatii kansa­lai­silta aktii­vista roolia palve­luiden kehit­tä­mi­sessä. Asukas- ja asiakas­osal­lisuus nousevat
uuteen merki­tykseen. Kansa­lais­toi­minnan järjes­tä­mi­sessä Aulikki Kananoja näkee kolmannen sektorin roolin tärkeänä.

Vertai­lu­kohdan voi hakea Iso-Britan­niasta, jossa asukas­ryhmät ovat aktii­visia ja asiakas­osal­lisuus arkea palve­lu­tuo­tan­nossa. Oma lukunsa ovat asiakkaat, jotka eivät osaa valita eivätkä vaatia. He tarvit­sevat tukea ja apua. Palve­luohjaus tulee nousemaan tärkeään asemaan.

Tarvi­taanko kaikkien palve­luiden yhtiöit­tä­mistä

Halli­tuksen vahva vaatimus kaiken palve­lu­tuo­tannon yhtiöit­tä­mi­sestä tuli selvi­tys­hen­ki­löil­lekin yllätyksenä. Jää nähtä­väksi, miten halli­tuksen vaatimus toteutuu. Yliso­si­aa­li­neuvos pohtii hyvin­voin­ti­lo­giikan ja yrittä­jyys­lo­giikan jännit­teistä suhdetta.
− Yrityksen tehtävän on tuottaa voittoa. Yhteis­kun­nal­listen hyvin­voin­ti­pal­ve­luiden tehtävänä on ehkäistä ongelmia, vähentää palve­lujen tarvetta ja kaventaa hyvin­voin­tieroja. Miten yritykset taipuvat toteut­tamaan näitä yhteis­kun­nal­lisia tavoit­teita? Miten tavoit­teiden toteu­tu­mista seurataan ja mitataan?

Kananoja näkee vaaran, että järjes­telmä palkitsee niitä, jotka tuottavat eniten suorit­teita mahdol­li­simman alhaisin kustan­nuksin sen sijaan, että seurataan palve­luiden vaiku­tuksia väestön hyvin­vointiin.
− Tilaajan asian­tun­te­muksen on oltava parempi kuin tuottajan, muuten on vaara, että järjes­tel­mästä tulee uotta­ja­läh­töinen ja tarjon­ta­pai­not­teinen, toteaa Kananoja.

Näin kävi Ruotsissa, jossa Raha seuraa asiakasta -malli ei johtanut tervey­se­rojen kaven­tu­miseen eikä palve­lujen alueel­lisen saata­vuuden tasa-arvoon. Palve­lun­tuot­tajat tuottavat hyvin­voi­ville ja vaati­ville asiak­kaille palve­luita väestö­kes­kuk­sissa, mutta huonosti voivat ja haja-asutusa­lueilla asuvat kärsivät edelleen palve­lujen puutteista.
− Valtio­val­lalle ja maakun­nille jää suuri tehtävä ohjata prosessia, seurata sen vaikut­ta­vuutta ja tuloksia.

Kristiina Koski­luoma

 

1 ”Omatiimi”
  • Vastaa Tanskan ja Keski-Euroopan maiden perhe­lää­kä­ri­mallia.
  • ”Omatiimiin” sisältyy sosiaa­liohjaus, sosiaa­li­työn­te­kijän itsenäinen vastaanotto, tervey­den­hoi­tajan ja sairaan­hoi­tajan itsenäinen vastaanotto, yleis­lää­kärin vastaanotto.
  • Asukas valitsee ”Omatiimin” asioin­ti­pai­kakseen. Asukas voi vaihtaa palve­lujen tuottajan tietyin välein. Muut perus­tason palvelut ovat laajan valin­nan­va­pauden piirissä.
2 Väestö­vas­tuinen sosiaali- ja terveys­keskus
  • Tarjoaa yllä mainit­tujen palve­lujen lisäksi kirjon paikal­li­sesti toteu­tet­tavia sosiaa­li­huollon palveluja: perhe­työtä, kasvatus- ja perhe­neu­vontaa, päihde- ja mielen­ter­veys­työtä sekä terveyden edistä­mistä.
  • Muut palvelut ovat laajan valin­nan­va­pauden piirissä.
3 Monitoi­minen sosiaali- ja  terveys­keskus
  • Sisältää edellä mainit­tujen palve­lujen lisäksi äitiys- ja lasten­neu­volat, koulu- ja opiske­li­ja­ter­vey­den­huollon sekä työter­veys­huollon.
  • Muut palvelut ovat laajan valin­nan­va­pauden piirissä.
4 Integroitu sosiaali- ja terveys­keskus
  • Tuottaa kaikki perus­tason palvelut.
  • Valin­nan­vapaus rajoittuu sosiaali- ja terveys­kes­kuksen valintaan asioin­ti­pai­kaksi.
  • Suun tervey­den­huoltoa tulee selvi­tys­hen­ki­löiden mielestä kuitenkin tarkas­tella erikseen.